CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
…….., ngày… tháng… năm……
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT TÍCH
(V/v: Ông/Bà…………………… mất tích từ ngày…/…./……)
– Căn cứ ……………………………………………..…………………………………….
Kính gửi: – CÔNG AN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)………………….…
– Ông:………………….- Trưởng Công an xã……………………………..
Tên tôi là:………………….. Sinh năm:………………………………………
Chứng minh nhân dân số……………….. Do CA……….. cấp ngày…/…/…
Địa chỉ thường trú:…………………………………………..……..……….
Địa chỉ cư trú hiện nay:………………………………………………….…..
Số điện thoại liên hệ:……………………………………….………………………
Là:…………………….….. (mối quan hệ với người mất tích) của Ông:……
Sinh năm:…………………………………………..………………………………………
Chứng minh nhân dân số:……do CA…………………. cấp ngày…/…/…..
Nơi đăng ký thường trú:…………………………………………………………..
Sau đây, tôi xin trình bày sự việc liên quan:
………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………
(Trình bày về lý do dẫn tới việc làm đơn, các đặc điểm nhận dạng và có thể gửi ảnh kèm theo đơn)
Chính vì vậy, tôi làm đơn này kính đề nghị Quý cơ quan tiến hành các thủ tục (điều tra), tìm kiếm Ông:………………………đã không có tin tức từ ngày…/…./…… đến nay.
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về tính chính xác của toàn bộ những thông tin mình đã đưa ra.
Kính mong Quý cơ quan xem xét và giải quyết yêu cầu của tôi trong thời gian sớm nhất có thể. Tôi xin chân thành cảm ơn và sẽ chịu mọi khoản chi phí phát sinh trong quá trình tìm kiếm theo quy định của pháp luật.
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)