CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do_ Hạnh phúc
……….., ngày …. tháng …năm 20….
ĐƠN XIN TRÍCH LỤC – SAO LỤC HỒ SƠ ĐỊA CHÍNH
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân phường ……………………………………
Tôi tên:…………………………………….. Sinh năm:………………
CMND:……………. Cấp ngày:………………Nơi cấp:……………………
HKTT:………………………………………………………………………………
Là chủ sử dụng đất tại:………………………………………………………………
Diện tích:………….m2 Tờ bản đồ số:……………. Thửa số:……………
Giấy tờ gốc liên quan quyền sử dụng đất:………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Lý do xin sao lục (do mất, thất lạc, rách…):……………………………………
Mục đích xin sao lục (để làm gì, làm loại thủ tục, hồ sơ gì?):………………………
……………………………………………………………………………………….
Tài liệu xin sao lục gồm (loại tài liệu, số lượng xin trích lục):……………………
………………………………………………………………………………………
Đề nghị……………………………………………………………………cho phép tôi được sao lục hồ sơ đất đai để sử dụng vào mục đích nêu trên.
Tôi xin cam đoan hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc sử dụng hồ sơ này không đúng lý do nêu trên./.
Ngày…..tháng…..năm 20….
NGƯỜI LÀM ĐƠN