CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
(Về việc xin miễn tạm ứng án phí)
Kính gửi: Tòa án nhân dân thành phố …, tỉnh …
Họ và tên người đề nghị: … Sinh năm: …
Chứng minh nhân dân số: … do … cấp ngày …/…/…
Địa chỉ thường trú: ….
Là: nguyên đơn trong vụ việc về “…” theo thông báo thụ lý vụ án số …
Do tôi tuổi đã cao, không còn khả năng lao động và căn cứ vào điểm đ khoản 1 Điều 12 Nghị quyết 326/2016/UBTVQH14 quy định những trường hợp được miễn nộp tiền tạm ứng án phí, án phí, tạm ứng lệ phí Tòa án, lệ phí Tòa án: “đ) Trẻ em; cá nhân thuộc hộ nghèo, cận nghèo; người cao tuổi; người khuyết tật; người có công với cách mạng; đồng bào dân tộc thiểu số ở các xã có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; thân nhân liệt sĩ được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ.”
Bằng đơn này, tôi kính đề nghị Tòa án nhân dân thành phố Dĩ An xem xét miễn tạm ứng án phí cho tôi.
Tôi xin cam đoan và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những gì trình bày ở trên.
Xin chân thành cảm ơn!
| Đính kèm đơn gồm: | Thành phố …, ngày tháng năm … |
| Bản sao y CMND ông/bà… | Người đề nghị |